Escala tensión entre clínicas e isapres por deudas y usuarios comienzan a verse afectados

Una creciente tensión, que incluso podría llegar a tribunales, se está dando entre isapres abiertas del sistema -esto es, Colmena, Cruz Blanca (Bupa), Banmédica y Vida Tres (UnitedHealth Group), Nueva Masvida (Nexus) y Consalud (ILC)- con la red de prestadores de salud, compuesta por diversas clínicas y centros médicos, por la abultada deuda que las aseguradoras mantienen por atenciones, que al primer semestre de 2022 suma $456 mil millones, con plazos de rezago en los pagos que va entre 90 y 150 días.
Lo anterior es consecuencia en parte del déficit operacional de las isapres, que en los últimos 18 meses supera los $220 mil millones, presionado por la judicialización por tabla de factores, alza de licencias médicas, mayores costos operacionales y un proceso de adecuación de los precios base de salud aún con un resultado incierto, tras el fallo de la Corte Suprema (ver recuadro).
El más reciente escalón de esta creciente tensión fue la decisión de la Red de Clínicas Regionales (RCR) -que cuenta con siete centros sanitarios entre Antofagasta y Puerto Montt- de suspender los convenios con Cruz Blanca acusando retraso e incumplimiento de pagos, lo que motivó que la isapre pusiera fin a los acuerdos que mantenían.
Según RCR, pese al diálogo con Cruz Blanca, "las conversaciones no prosperaron debido a la inexistencia de una propuesta seria y de buena fe por parte de la isapre" y adelantó que iniciará acciones legales para recuperar lo adeudado. Mientras, Cruz Blanca acusó a RCR de haber realizado la suspensión de forma unilateral y subrayó que "la isapre mantiene sus procesos y compromisos de pago con la Red de Clínicas Regionales dentro de los plazos establecidos en la normativa". Asimismo, dijo que "estamos evaluando emprender acciones legales para defender los derechos de nuestros afiliados".
Este no es el único dolor de cabeza de Cruz Blanca ni tampoco es la única isapre a la que han suspendido convenios. A inicios de septiembre, la Clínica Dávila también dejó en pausa los acuerdos con la isapre y previamente -por las mismas razones- la aseguradora dio por terminado sus acuerdos con el Sanatorio Alemán de Concepción.
En la misma línea, Redsalud -que agrupa a 9 clínicas y 26 centros médicos- suspendió sus convenios con Nueva Masvida, y la Clínica Alemana hizo lo propio también con Nueva Masvida y Consalud.
A esto se suma una situación quizás más compleja y atomizada, alertada por el Colegio Médico, en orden a que los profesionales de la salud están optando por cobrar sus atenciones de manera particular para que luego el paciente sea el que reembolse la prestación con su isapre, de acuerdo al plan contratado.
¿Qué implica la suspensión de convenios?
Según los detalles que se han entregado a los clientes, la suspensión de convenios es respecto de algunos tipos de atenciones, mayoritariamente hospitalización, y el reembolso se mantiene según lo que cada afiliado haya contratado en su plan.
Así, por ejemplo, en el caso de la Clínica Alemana, el pago se debe producir luego del alta, con la opción de pago total vía cheque mientras se tramita el reembolso sin afectar las coberturas. En tanto, las atenciones ambulatorias se siguen pagando con bono. Lo mismo ocurre con el Sanatorio Alemán, que también considera el pago de las hospitalizaciones contra reembolso, sin afectar atenciones ambulatorias.
En el caso de RCR, en la comunicación a sus pacientes se señaló que el pago de la totalidad de la hospitalización debe ser de manera anticipada a la fecha de ingreso, mientras que la Clínica Dávila señala en su web que tanto atenciones ambulatorias como de hospitalización deben ser pagadas en su totalidad y luego reembolsadas con la isapre. Además, se detallan facilidades de pago a través de tarjetas de crédito (hasta 12 cuotas precio contado) o cheque a fecha para dar espacio de tramitación del reembolso.
En ninguno de los casos se ven afectadas las atenciones GES.
Para el vicepresidente ejecutivo de Clínicas de Chile, Javier Fuenzalida, la suspensión de los convenios "es algo que sin duda nos preocupa" y que la crisis de las isapres con "sus retrasos y postergaciones de pagos nos coloca, como prestadores, en una situación muy compleja, dado que nuestros establecimientos de salud deben atender pacientes, pero al mismo tiempo recibir los pagos que nos permiten solventar primeramente a nuestro personal, insumos, medicamentos, infraestructura, entre muchos otros".
La suspensión de convenios "se ha verificado solo en aquellos casos en los que no se ha podido arribar a una solución" y que al igual que el Colegio Médico, "hemos alertado a la autoridad sobre esto y por lo mismo la mesa de trabajo que lleva adelante el Ministerio de Salud con las isapres debe jugar un rol decisivo y que esperamos tenga un resultado pronto".
Todas las aseguradoras informaron alzas: superintendencia debe evaluar argumentación para validar o rechazar el incrementoA comienzos de esta semana, la Superintendencia de Salud dio a conocer las instrucciones para dar cumplimiento al fallo de la Corte Suprema que ordenó suspender los incrementos de los planes de salud de 2022, para realizar un nuevo proceso, por lo que se fijó la devolución a los cotizantes de lo ya pagado a las isapres mediante sus cuentas de excedentes.
Las aseguradoras tuvieron desde el martes hasta ayer para informar al ente controlador sobre su decisión de aumentar o no sus planes, alza que en ningún caso podrá superar el 7,6%. Pero además deberán fundamentar dichos incrementos, detallando los costos de las prestaciones y frecuencia de uso, variación de costos en licencias y valor de nuevas prestaciones, entre otros elementos.
Según la superintendencia, las seis isapres comunicaron durante el plazo establecido su decisión de alzar el precio de sus planes, remitiendo los antecedentes señalados por la Corte Suprema en su fallo. En el proceso de adecuación de precios de inicio de este año -que luego sería suspendido por la justicia- todas las aseguradoras informaron la mayor alza permitida, es decir, el 7,6%.
Los equipos técnicos de la superintendencia iniciaron ayer el análisis de las propuestas de las aseguradoras. Ahora, el ente tiene hasta el 15 de septiembre para verificar los datos y señalar si da curso al alza o la rechaza por no estar justificada, y luego las isapres tienen hasta el 25 de septiembre para notificar a sus afiliados.
Después de eso, los cotizantes tendrán entre el 25 de septiembre y el 5 de octubre para oponerse a estas alzas.
Sobre si este nuevo proceso soluciona el problema de la judicialización, Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello, señala que de cualquier manera "va a haber un porcentaje alto de personas que van a reclamar ante la propia superintendencia y otras en tribunales. Va a depender que sean coherentes tanto la superintendencia como la Corte Suprema respecto de las acciones que han tomado en el último tiempo. Si fallan en contra de los afiliados, porque se aplicó correctamente el alza, va a haber un desincentivo para las personas y los abogados para insistir. En ese caso, uno podría decir que la judicialización por esta causa se termina".
Con todo, añade que el sistema privado aún está lejos de resolver sus inconvenientes: "Ahora viene la pelea por la aplicación de tablas de riesgo y podría haber también judicialización por alza de tarifa GES. Entonces, en rigor se soluciona parcialmente el problema. Para solucionar el tema de fondo hay que hacer una reforma profunda del sistema, generando incentivos para que las isapres se preocupen del control de costos, porque esa es la verdadera causa del problema. Las aseguradoras no han sido capaces de controlar sus costos y lo han traspasado al precio", dice.