La caja negra del gasto en Salud: el ajuste que abrió la disputa por la productividad de los hospitales

Antes de que un paciente entre al pabellón , un hospital público ya empezó a gastar. Para que una cirugía ocurra no basta con que exista un quirófano disponible o con que haya un cirujano en la agenda. Antes deben calzar decenas de piezas: evaluación prequirúrgica, exámenes, anestesia, cama disponible, instrumental, insumos, equipo de enfermería, agenda médica, autorización administrativa y coordinación clínica. Si una de esas piezas falla, la intervención puede suspenderse, el paciente sigue esperando y el hospital acumula costos: camas ocupadas por más tiempo, equipos subutilizados, horas profesionales desaprovechadas y una lista de espera que no cede.
Ese engranaje es uno de los puntos más sensibles de la discusión abierta por el ajuste presupuestario en Salud. Según la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad, los quirófanos del sistema público chileno se usan por apenas algo más de la mitad de su horario disponible: un 53% en horario institucional, que equivale a 4,8 horas diarias de uso efectivo sobre una jornada de nueve. Y eso ocurre mientras cientos de miles de personas (371.907, según el Ministerio de Salud, a diciembre del año pasado) esperan una intervención quirúrgica no GES.
El dato resume la paradoja que cruza el sistema: al mismo tiempo que los hospitales reclaman estrechez financiera, existen zonas de capacidad instalada, compras, inventarios, horas médicas y procesos clínicos que no siempre se traducen en más atención. Por eso, detrás del debate por el Decreto 333 -presentado por el Ministerio de Salud como un ajuste presupuestario que no afectaría la atención directa- se abrió una discusión más incómoda: cuánto de la crisis hospitalaria se explica por falta de recursos y cuánto por la forma en que el sistema gasta, compra y produce.
Es parte de lo que ha ocurrido durante la última década. Los hospitales públicos han recibido cada vez más recursos, pero no han logrado convertir ese mayor gasto en un aumento equivalente de actividad asistencial. Entre 2013 y 2023, el gasto operacional de los servicios de Salud -personal y bienes y servicios de consumo- se duplicó en términos reales, pasando de $4,16 billones a $8,43 billones. En el mismo período, la productividad media estimada, medida sin considerar los exámenes de diagnóstico, cayó 38%.
La cifra no alude a un porcentaje de ocupación ni a una percepción de rendimiento. Es una medida de producción asistencial por dotación: cuántas unidades equivalentes de atención genera, en promedio, el sistema con sus equipos disponibles. En 2013, esa productividad era de 31,2 unidades equivalentes por dotación media; en 2023 había bajado a 19,3. Dicho de otro modo: el sistema gastó mucho más, pero produjo menos actividad final por trabajador que una década antes.
El ajuste que revivió la pelea
La decisión del Gobierno de ajustar el gasto en casi todas las áreas, incluida Salud, abrió una controversia inmediata: desde la oposición y desde sectores gremiales se acusó un recorte que podía golpear el funcionamiento de hospitales, listas de espera y atención primaria; desde el Ministerio de Salud, en cambio, se insistió en que no habría afectación de prestaciones directas y que la medida buscaba ordenar áreas donde existen ineficiencias acumuladas.
En una minuta interna, el Minsal sostiene que logró reducir a 2,5% el ajuste de su presupuesto para 2026 y que este "no impacta en la atención directa" de los más de 14 millones de personas que se atienden en la red pública. La fórmula, según señalan, se concentra en dos áreas: gestión de personas -ausentismo, licencias médicas, reemplazos, suplencias y horas extraordinarias- y gestión de bienes y servicios -compras centralizadas, bodegas, medicamentos, insumos y contratos.
El propio ministerio identifica zonas sensibles. En personal, apunta al seguimiento de licencias médicas cortas, reiteradas y prolongadas, incluyendo más de 5 mil casos de funcionarios con más de 180 días de licencia médica. También plantea focalizar las horas extraordinarias en áreas clínicas indispensables, como urgencias y turnos 24/7, y priorizar compensaciones en áreas administrativas. En bienes y servicios, proyecta ahorros por $99 mil millones mediante compras coordinadas, uso de Cenabast, estandarización de insumos quirúrgicos, gestión de bodegas, reducción de compras de urgencia y menor intermediación en compras de servicios.
El choque, sin embargo, no es solo presupuestario. Es también político: mientras los críticos advierten que cualquier rebaja sobre hospitales financieramente tensionados puede terminar afectando la capacidad operativa, el Gobierno busca presentar el ajuste como una prueba de gestión. La pregunta de fondo es si el Decreto 333 corrige ineficiencias reales o si simplemente estrecha la caja de establecimientos que ya funcionan con déficit.
Eficiencia o recorte
El exministro de Salud Emilio Santelices plantea en su diagnóstico que la discusión se ha planteado en términos equivocados. Pero su énfasis está en que las ineficiencias son medibles y que, si se intervinieran correctamente, podrían liberar recursos equivalentes o superiores al ajuste. A su juicio, el sistema público contiene bolsones de gasto cuya corrección permitiría generar ahorros sin comprometer prestaciones, dotación clínica ni programas asistenciales.
Entre esas zonas menciona el ausentismo y el uso abusivo de licencias médicas, las compras descentralizadas de insumos y medicamentos, la subutilización de pabellones quirúrgicos y la compra de cirugías a sociedades médicas integradas por funcionarios del propio hospital. En un rango conservador, estima que las eficiencias focalizadas podrían superar los $500 mil millones anuales.
Santelices, sin embargo, no defiende un recorte transversal. Su punto es precisamente el contrario: una rebaja general "reduce el presupuesto disponible para operar, pero deja intactos los mecanismos que generan el desperdicio". En otras palabras, si el ajuste no va acompañado de intervenciones sobre esas bolsas de gasto, puede terminar castigando la operación sin resolver el problema de fondo.
Francisca Crispi, presidenta del Colegio Médico RM, mira el mismo cuadro desde otro ángulo. Reconoce que existen espacios para mejorar la eficiencia del sistema, pero advierte que estos "más que recortes por decreto, requieren inversión y gestión estratégica". Menciona, por ejemplo, mecanismos de compra eficiente de medicamentos, interoperabilidad de los sistemas clínicos e incentivos asociados a resultados hospitalarios.
Su crítica apunta a la falta de estimaciones públicas. Según Crispi, el Gobierno no ha presentado cálculos que permitan evaluar cuánto mejorará efectivamente la eficiencia a partir de las medidas de ajuste. Además, sostiene que estas no se condicen con recortes en líneas vinculadas al pago por hospitalizaciones completadas por los hospitales. "Nos preocupa, y pedimos responsabilidad al Gobierno, que estos recortes profundicen una situación ya crítica, afectando la capacidad operativa de los establecimientos de salud y, en última instancia, la calidad de la atención que reciben las personas", plantea.
Entre ambas posiciones aparece el nudo de la discusión. Para unos, el ajuste puede ser la oportunidad de intervenir zonas de gasto que el sistema arrastra hace años. Para otros, el riesgo es que la eficiencia se invoque como consigna, sin instrumentos suficientes para corregir las causas de fondo y con el efecto inmediato de reducir recursos disponibles en hospitales ya tensionados.
Los ejemplos de mejoras del Minsal
El Ministerio de Salud ha intentado responder a esa duda con ejemplos concretos. En documentos de trabajo, la cartera muestra casos donde asegura haber identificado espacios de ahorro sin afectar atención directa. En el Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública (la ex Posta Central), por ejemplo, plantea ahorros asociados a internalizar prestaciones que antes se compraban fuera, como diálisis hospitalaria y uso de pabellones propios, además de fortalecer el control de compras extrasistema.
En el Hospital Regional de Rancagua, el foco aparece puesto en la cadena farmacéutica y de insumos: racionalización de inventarios, depuración de arsenal farmacéutico, mayor compra vía Cenabast, traslado de dispensación de medicamentos a la red primaria y adecuación de exámenes e imágenes bajo criterio clínico. En Las Higueras de Talcahuano, el ministerio apunta a disciplina de gasto institucional, eficiencia energética y optimización de compras. En Magallanes, menciona renegociación de contratos administrativos, cogeneración energética y compras coordinadas.
La lógica común es la misma: reemplazar compras caras por capacidad propia, evitar urgencias de abastecimiento, ordenar bodegas, estandarizar insumos, reducir sobrestock y usar mejor la infraestructura existente. En esa narrativa, el ajuste no sería un tijeretazo sobre prestaciones, sino una forma de obligar al sistema a mirar dónde pierde recursos.
Pero esos ejemplos abren otra pregunta: si son casos puntuales de buena gestión o si existen capacidades reales para replicarlos en toda la red. En Salud, las medidas administrativas pueden generar ahorros rápidos, pero las mejoras sostenidas suelen exigir sistemas de información, control de costos, gobernanza clínica, trazabilidad de compras y capacidad de mando sobre hospitales con culturas organizacionales muy distintas.
El "baile de máscaras" del presupuesto de Salud
Para Manuel Inostroza, exsuperintendente de Salud, la controversia es conocida. A su juicio, el debate público se ha presentado como si el punto fuera cuánto se recorta al sector, cuando en realidad la pregunta de fondo es cuánto gasto por sobre la Ley de Presupuestos se le permite cada año.
"Los recortes no existen en Salud y este recorte es ficticio", dice. Su argumento es que, desde hace más de una década, el sistema siempre ha funcionado gastando más que el presupuesto que se aprueba inicialmente. En su descripción, todos los años se repite un "juego de máscaras": el Congreso aprueba un monto, los hospitales operan con un gasto superior, Hacienda intenta contener parte de esa expansión y luego, mediante modificaciones presupuestarias, termina sincerando una fracción relevante de esa diferencia.
El dato está documentado. Un artículo de Patricio Lagos y Tania Morales, publicado en Cuadernos Médico Sociales, identifica que, entre 2014 y 2024, la diferencia entre la Ley de Presupuestos inicial y la ley vigente al cierre de cada año en Salud alcanzó un promedio anual de 17% real.
Una presentación del Minsal ante el Senado grafica la misma tensión para los años recientes. En la lámina, la línea de la Ley de Presupuestos aparece sistemáticamente por debajo del presupuesto vigente y de la ejecución de la cartera entre 2021 y 2025. Para 2026, el propio ministerio identifica una deuda de arrastre de $565 mil millones -bienes y servicios recibidos sin marco presupuestario vigente- y una brecha inicial de $2.015 billones entre la Ley de Presupuestos y la ejecución de 2025.
Para Inostroza, ese cuadro cambia la pregunta: el Decreto 333 no sería simplemente una reducción del gasto hospitalario, sino un intento de limitar cuánto del sobregasto esperado terminará siendo reconocido durante el año. Por eso, dice, la pelea actual tiene una dimensión ritual. Cambian los gobiernos, cambian los tonos y cambian los actores que reclaman, pero la tensión entre Hacienda y Salud se repite: el sector sanitario empuja un gasto inercial superior al presupuesto aprobado; Hacienda intenta moderarlo; los gremios y la oposición advierten riesgos para la atención, y, al final del año, el presupuesto vigente suele terminar por encima de la ley inicial.
Para el exsuperintendente, el problema no se resolverá mientras el financiamiento siga centrado en factores de producción -horas médicas, cargos, dotaciones e infraestructura- y no en actividad sanitaria efectiva. "No se trata de cuántas horas hombre voy a pagar para contratar, sino de con qué producción se compromete el hospital", resume. Dicho de otro modo: cuántas consultas, cuántas cirugías, cuántos egresos y qué uso de pabellones se obtienen con los recursos que el Estado transfiere.
Los recortes del gobierno anterior
La tesis de Inostroza tiene un filo político adicional: los ajustes no comenzaron con este decreto ni son ajenos a quienes hoy los cuestionan. Recuerda que durante el gobierno de Gabriel Boric, con Mario Marcel en Hacienda, también se aplicaron medidas de contención del gasto en Salud. Según su reconstrucción, en 2022 se impulsó un ajuste o ahorro cercano a $800 mil millones y en 2023, otro de alrededor de $400 mil millones, mediante herramientas conocidas por el sector: revisión de horas extraordinarias, reemplazos, compras, suplencias y medidas administrativas para contener el gasto efectivo respecto de la trayectoria esperada.
Nadie en esos años acusó amenaza de recortes de beneficios sociales, como ocurre ahora.
Esa es precisamente la diferencia, según plantea: la reacción política. Entonces, esos ajustes fueron procesados como parte del esfuerzo fiscal del propio gobierno y no desataron en la izquierda una ofensiva comparable a la actual. Hoy, en cambio, con un Ejecutivo de signo contrario, la misma lógica de contención del gasto se transformó en una bandera de denuncia sobre el supuesto desmantelamiento de la Salud pública. Para Inostroza, esa asimetría confirma que la discusión presupuestaria en Salud también opera como un "baile de máscaras": los actores conocen la mecánica del sobregasto, pero cambian de libreto según el lugar que ocupan frente al gobierno de turno.
Como sea, el Gobierno intenta presentar el Decreto 333 como una señal de disciplina. Sus críticos temen que esa disciplina se traduzca en menos capacidad operativa. Los expertos coinciden en algo más básico: el sistema público de Salud tiene ineficiencias reales, pero corregirlas exige mucho más que ajustar una planilla presupuestaria.
Al final, el debate que abrió el decreto no es solo sobre el recorte. Es sobre la caja negra del gasto hospitalario: un sistema que año tras año recibe más recursos, modifica su presupuesto inicial, sobregasta, corrige, vuelve a pedir fondos y, aun así, no logra transformar todo ese esfuerzo fiscal en la atención que esperan los pacientes. La pregunta que queda abierta es si esta vez el ajuste será solo otro episodio del baile de máscaras o el inicio de una discusión más incómoda: cómo hacer que cada peso adicional en Salud produzca más atención, menos espera y mejores resultados.
"Más que recortes por decreto, (los hospitales) requieren inversión y gestión estratégica", plantea la presidenta RM del Colegio Médico, Francisca Crispi.
"(El recorte) reduce el presupuesto disponible para operar, pero deja intactos los mecanismos que generan el desperdicio", dice el exministro Emilio Santelices.
"Los recortes no existen en Salud y este recorte es ficticio", dice el exsuperintendente de Salud Manuel Inostroza.
103%
creció el gasto operacional de los servicios de salud en el período 2013-2023.
38%
cayó la productividad media estimada, sin considerar exámenes de diagnóstico.
17%
más que su presupuesto gastaron, en promedio, los hospitales entre 2014 y 2024.
2.015
billones de pesos de brecha inicial identificó el Minsal al inicio de 2026, producto del sobregasto del año anterior.