Fraude contra operadoras de saúde chega a planos odontológicos

Os casos de fraude envolvendo planos de saúde encontraram uma nova fronteira: as coberturas odontológicas. Em busca de pagamentos por procedimentos não cobertos, os esquemas envolvem manipulação de exames, falsos diagnósticos e até clínicas de fachada para transformar em tratamentos de saúde bucal procedimentos estéticos, principalmente os de aplicação de botox, como harmonização facial.
Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde do país, fraudes contra planos odontológicos não eram frequentes. Mas, de dois anos para cá, até novembro de 2024, a entidade já registrou 21 denúncias de esquemas fraudulentos contra contratos do tipo.
O aumento dos casos acontece num cenário de elevação no número de especialistas. Dados do Conselho Federal de Odontologia (CFO) mostram que, em 2024, eram 4.012 cirurgiões-dentistas especialistas em harmonização orofacial no país, patamar 150% acima do registrado em 2022.
mercado em expansão
Os golpes tomam como alvo um mercado que se expande. Com 34 milhões de usuários, os contratos de cobertura odontológica são os que mais crescem. Enquanto planos médico-hospitalares aumentaram em 1,5% o total de usuários " saindo de 50,6 milhões para 51,4 milhões de vidas entre setembro de 2023 e setembro do ano passado ", as carteiras exclusivamente odontológicas cresceram 7,5%.
" Temos visto aumento de casos que tentam "maquiar" pedidos de reembolso, como se fossem tratamentos odontológicos, mas na verdade para cobrir procedimentos estéticos, aí o botox é campeão " afirma Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde.
Alguns dos casos denunciados pelas operadoras às autoridades mostram como os esquemas funcionam. Em São Paulo, um plano suspeitou após receber pedidos de reembolso de 20 beneficiários com laudos idênticos feitos por uma dentista e uma médica.
O diagnóstico de distonia oromandibular " doença neuromuscular que causa contrações involuntárias dos músculos da boca " apareceu em todos os laudos, com a mesma indicação de tratamento: a aplicação de toxina botulínica, o botox, nas mesmas quantidades e nos mesmos pontos do rosto.
As peculiaridades acenderam sinal de alerta para a operadora de que os diagnósticos foram fraudados, numa tentativa de conseguir a liberação dos reembolsos para custear tratamentos estéticos sem cobertura. O caso foi endereçado ao Ministério Público (MP-SP).
No interior da Bahia, a denúncia envolvia duas dentistas que teriam recebido valores acima do normal por próteses dentárias. Segundo a FenaSaúde, as três clínicas das duas profissionais ofereciam a pacientes humildes procedimentos de alto custo e não cobertos pelos planos.
Elas orientavam que os pacientes buscassem uma corretora para a contratação de um novo plano que cobrisse o atendimento. A tal corretora teria parentesco com uma das dentistas. Ela incluía esses pacientes em um plano de saúde coletivo, a partir da criação de um falso vínculo empregatício com empresas cujos sócios também pertenciam ao grupo familiar. O caso também foi encaminhado ao Ministério Público (MP-BA).
Conselho repudia
Em nota, o CFO afirmou repudiar qualquer infração de conduta profissional e que orienta conselhos regionais para que realizem a apuração de casos denunciados, e cooperem com as autoridades.
"A Harmonização Orofacial é uma especialidade importante da Odontologia, cujo crescimento atesta a alta demanda de pacientes pelos diversos tipos de tratamentos englobados nela, para fins funcionais ou estéticos. O CFO lamenta que casos isolados possam, de alguma forma, macular a imagem da grande maioria dos profissionais, que atua com seriedade e a partir dos princípios éticos", diz o texto.
O usuário que participa de prática fraudulenta corre o risco de ser incluído em inquérito policial ou processo judicial. E pode ainda ter o plano cancelado.
Pelos dados da ANS, 71% dos contratos exclusivamente odontológicos são coletivos empresariais. Por isso, quem embarca na ideia corre o risco de perder o emprego por justa causa. Numa tentativa de combater e prevenir casos, a FenaSaúde lançou cartilha que esmiúça os tipos de esquemas fraudulentos e orienta como agir.