Análisis: ¿quién asume los gastos médicos de una persona que tiene un accidente de tránsito a causa de un tercero?

Por Carolina Ricci Rizzi/abogada y Licenciada en Negocios Internacionales
Cuando una persona tiene un accidente de tránsito causado por un tercero y por este motivo es atendido por la mutualista a la cual está afiliado, ¿puede luego la mutualista realizar una acción judicial al tercero, presunto responsable del siniestro, para recuperar los gastos?

La jurisprudencia y la doctrina en Uruguay se encuentran divididas en torno al tema, pero cada vez son más los jueces que fallan argumentando que las mutualistas no están legitimadas para la referida acción.

La discusión emerge en principio de la naturaleza del contrato suscripto entra las mutualistas y sus afiliados. Hay una posición que sostiene que el contrato se asimilaría a uno de seguros y que, por lo tanto, la mutualista podría eventualmente subrogar al afiliado para ir contra el tercero responsable del siniestro. Por otro lado, la posición contraria, afirma que se trata de un contrato conmutativo entre partes y que por lo tanto los centros asistenciales no podrían subrogar a sus afiliados ya que no hay norma legal que las habilite y tampoco se pacta contractualmente.


Es decir, las mutualistas intentan fundamentar su reclamo en el artículo 12 del decreto 103/986 el que afirma: "En toda lesión consecuencia de accidente de tránsito la Institución tendrá derecho a repetir de acuerdo con las normas generales en materia de derecho civil, ante el causante o su asegurador, por los gastos resultantes de la atención del afiliado, liquidados de acuerdo a los costos mutuales".

Sin embargo, el artículo 10 de la Constitución establece: "Ningún habitante de la República será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella prohíbe." A su vez el artículo 1.246 del Código Civil afirma que las obligaciones nacen de los contratos, de los cuasicontratos, de un hecho que haya inferido injuria o daño a otra persona, como los delitos o cuasidelitos; o de la ley.

Por lo tanto, la posición que sostiene que las mutualistas carecen de legitimación activa, afirma que tanto la Constitución como el Código Civil disponen que una norma de inferior jerarquía a la de la ley (como es un decreto), no podría ser generadora de obligaciones y, por lo tanto, es improcedente intentar justificar la obligación indemnizatoria.

Es decir, la subrogación no es algo que se pacte entre el afiliado y la institución médica; y tampoco hay norma de rango legal que habilite a los prestadores de servicios de salud a recuperar estos gastos destinados a sus afiliados. En consecuencia, no hay ninguna disposición conforme a derecho que confiera tal legitimación.

No obstante, las mutualistas tienen un segundo argumento al intentar entablar esta acción, el que sustentan en el artículo 1.319 del Código Civil: "Todo hecho ilícito del hombre que causa a otro un daño, impone a aquel por cuyo dolo, culpa o negligencia ha sucedido, la obligación de repararlo."

Quienes están en contra de la existencia de legitimación activa de las mutualistas afirman, que las mismas no padecen un daño en estos casos, sino por el contrario, los centros asistenciales simplemente están realizando el cumplimiento de su obligación contractual al brindar un servicio mutual a su afiliado a cambio del pago de un precio reflejado en la cuota mutual.

Es decir, es indiferente el factor que provoca el motivo de la consulta, lo cual conduce indefectiblemente al siguiente razonamiento: ¿por qué ante un accidente de tránsito la mutualista se siente legitimada para recuperarle el dinero a un tercero y no lo hace contra su propio afiliado cuando el mismo por ejemplo se infringe un daño; o cuando es fumador y desencadena una enfermedad; o en un caso de accidente de tránsito cuando el afiliado impacta contra un objeto y se lesiona, entre otras tantas hipótesis?

En esta línea de razonamiento, las mutualistas podrían recuperar los gastos ante su propio afiliado, lo que claramente no ocurre porque se perdería la naturaleza del contrato, donde las mutualistas asumen un riesgo previsto a cambio del pago de una cuota mutual o cápita.

El siguiente punto en discrepancia refiere a si efectivamente las mutualistas perciben un perjuicio en su patrimonio al prestar un servicio asistencial en el marco de un siniestro de tránsito, o si el riesgo ya está comprendido dentro de la cuota mutual o cápita que abonan los afiliados.

El funcionamiento de los centros asistenciales se basa en estadísticas para la fijación de la cápita o la cuota mutual. Son estudios que tienen en cuenta las condiciones normales y anormales de asistencia, contemplando todo el universo de situaciones (hipótesis en que el servicio no se utiliza nunca o se utiliza con poca frecuencia; o bien en aquellas situaciones donde se utiliza asiduamente).

Por otro lado, todos los afiliados aportan una suma de dinero con el pago del precio de la cuota, independientemente de que utilicen el servicio asistencial o no. Por lo tanto, los costos de la atención de los siniestrados se compensan con la suma de dinero que abonan todos los afiliados que no tienen necesidad de utilizar los servicios, o que lo utilizan de forma poco frecuente o sin que configure un gasto significativo para la mutualista.

Quienes sustentan la posición a favor de la legitimación activa de las mutualistas, afirman que los accidentes de tránsito se encuentran en el universo de situaciones anormales o extraordinarias y por lo tanto no estarían contempladas dentro del estudio estadístico para la fijación del precio.

Sin embargo, quienes se inclinan por la posición contraria, afirman que los riesgos de lesiones por accidentes de tránsito resultan claramente conocidos y predecibles por las mutualistas y por el sistema de salud en general. Un ejemplo del ello es la existencia de la Unidad Nacional de Seguridad Vial (Unasev) el cual es un órgano desconcentrado del Poder Ejecutivo encargado de elaborar estadísticas de siniestralidad vial, entre otros cometidos. Estas estadísticas son de carácter público.

Si bien hay posiciones encontradas sobre la temática y son numerosos los argumentos a favor de una y otra posición, si se siguiera la lógica de la postura a favor de la legitimación activa de las mutualistas en estos casos, se estaría distorsionando la naturaleza de los contratos mutuales y estaríamos en presencia de un claro enriquecimiento injusto. Es decir, aplicando su línea de razonamiento, nada impediría que eventualmente las mutualistas pudieran recuperar contra sus propios afiliados en determinadas hipótesis donde no participara un tercero o siendo el propio afiliado responsable del accidente, configurándose situaciones totalmente absurdas, que se apartarían del ánimo del legislador cuando elaboró la normativa.